Nell’ambito dei pazienti con diabete mellito di tipo 2, circa il 40% sviluppa nel corso degli anni la malattia renale associata al diabete (DKD, diabetic kidney disease), contribuendo in maniera significativa al carico globale di pazienti affetti da malattia renale cronica (CKD, chronic kidney disease) e da malattia renale allo stadio terminale con necessità di terapia sostitutiva (ESRD, end-stage renal disease). La patogenesi della DKD, influenzata da fattori genetici e ambientali, è complessa, eterogenea e talvolta oscura. I meccanismi molecolari specifici, che contribuiscono alla DKD in circa un terzo dei pazienti con diabete, non sono ancora del tutto chiariti. L’insorgenza della DKD coinvolge diverse vie patogenetiche, che sono ampiamente classificabili in metaboliche, ossidative, infiammatorie, fibrotiche ed emodinamiche. La complessa interazione di questi fattori sembra guidare la progressione della malattia renale, sebbene il contributo individuale di ciascun processo sia variabile.
I pazienti con DKD presentano un rischio cardiovascolare maggiore rispetto ai pazienti diabetici in assenza di danno renale. Inoltre, è interessante notare che rispetto ad altre complicanze diabetologiche, la prevalenza di DKD non è diminuita rispetto al passato. Questo mancato impatto sulla prevalenza della DKD suggerisce che il solo controllo glicemico intensivo non sia in realtà sufficiente per ritardare con successo lo sviluppo o la progressione della malattia renale. Negli ultimi decenni, al miglioramento del controllo glicemico si è aggiunta la riduzione multifattoriale del rischio cardiovascolare come principale obiettivo terapeutico nella pratica clinica dei pazienti con nefropatia diabetica. In oltre 30 anni, sono stati sviluppati diversi farmaci potenzialmente mirati alle basi molecolari della DKD. Oltre agli storici bloccanti del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS), recenti evidenze di studi clinici hanno stabilito che gli inibitori del cotrasportatore 2 sodio-glucosio (SGLT2i), gli antagonisti non steroidei del recettore dei mineralcorticoidi (NS-MRA) e gli agonisti del recettore del peptide-1 simile al glucagone (GLP-1 RA) sono efficaci terapie aggiuntive per la DKD. Anche se si ritiene ancora che i bloccanti del RAAS debbano essere avviati e titolati alla dose massima tollerata prima di aggiungere qualsiasi nuovo farmaco, l'aumento delle evidenze cliniche ha determinato un cambiamento di paradigma a sostegno di un approccio “a pilastri” per ridurre il rischio di danno renale.
Il concetto di “terapia a pilastri”, suggerisce che tutti i farmaci con comprovato benefico renale dovrebbero essere utilizzati in combinazione piuttosto che come singolo trattamento. L’adesione a questa linea terapeutica e la produzione di nuovi potenziali pilastri terapeutici, potrebbe dimostrare in futuro un impatto positivo sul rischio residuo renale nei pazienti con diabete mellito di tipo 2.
Articolo di riferimento
Limonte CP, Pilla SJ, de Boer IH. Diabetes and Chronic Kidney Disease. JAMA. 2024 Dec 26. doi: 10.1001/jama.2024.24671. Epub ahead of print. PMID: 39724102.
Link :
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2828482
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